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Historia Clínica

La historia clínica es una evaluación de la condición médica e incluye una descripción escrita u oral de la patología del paciente para el tratamiento y la biografía médica del paciente. Suele presentarse en orden cronológico y debe ser claro, legible, preciso y fiel a lo explicado por el paciente con la máxima fidelidad.

Con este documento completo, esperado e imparcial, junto con el cuestionario, el consentimiento informado y la ley de protección de datos firmada por el paciente, aseguramos que a partir de ese momento el tratamiento dental que realizaremos se adapta a las características del paciente del paciente.

La historia clínica es un documento importante en el campo de la odontología. Su papel principal es como material de trabajo para el odontólogo que, al comunicarse con el paciente, recopila todos los datos necesarios para la evaluación antes de decidir un plan de tratamiento, ya sea preventivo o curativo. La historia clínica incluye tres áreas importantes: historia clínica, exploración y exámenes complementarios.

En la historia clínica se recogen datos de afiliación, datos relacionados con la historia clínica general pasada y actitudes, conocimientos y conductas en relación con la salud bucal.

Al final de la historia, se realiza un examen médico cuidadoso y minucioso. El dentista inspecciona los tejidos del paciente, incluidos los huesos y los tejidos blandos como la lengua y las mejillas. También revisan el paladar duro, la parte superior de la garganta, la parte inferior de la garganta y la lengua del paciente. Examinan los dientes del paciente, sus caries y hábitos. También buscan cualquier oclusión en los dientes del paciente que pueda estar presente.

A partir de ahí se realizan las pruebas complementarias de diagnóstico como la ortopantomografía que desembocarán hacia un tratamiento de odontología o no y finalmente se representará el juicio clínico final del caso.

Para que el examen sea completo y preciso el paciente debe colaborar con el odontólogo.  Se trata de un cuestionario que va en beneficio del paciente ya que puede ayudarnos a prevenir una emergencia médica en el caso, por ejemplo, que el paciente sea alérgico a un  medicamento.

Por último, debemos tener constancia que la historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal, por lo que interesa a ambas partes que éste se realice de forma correcta. También ayuda a entablar una relación personal con el paciente.